Kräfteverfall in der Berufsunfähigkeitsversicherung – was wirklich zählt
Thema der Folge:
In Folge 47 des Podcasts „Biometrie2Go“ geht es um einen selten diskutierten, aber in bestimmten Fällen entscheidenden Auslöser einer Berufsunfähigkeit: den Kräfteverfall. Der Beitrag erklärt, wie altersentsprechender und mehr als altersentsprechender Kräfteverfall voneinander abgegrenzt werden, wann das Zusammenspiel mit einer Krankheit problematisch wird und weshalb die genaue Formulierung der Versicherungsbedingungen so wichtig ist.
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Was bedeutet Kräfteverfall in der Berufsunfähigkeitsversicherung?
In den Musterbedingungen des GDV und in vielen Versicherungsbedingungen werden drei mögliche medizinische Auslöser einer Berufsunfähigkeit genannt: Krankheit, Körperverletzung und mehr als altersentsprechender Kräfteverfall.
Mit Kräfteverfall ist das Nachlassen der körperlichen oder geistigen Kräfte gemeint. Auch eine Minderung der Belastbarkeit der versicherten Person kann darunterfallen. Entscheidend ist jedoch, ob es sich um einen normalen altersbedingten Prozess handelt oder ob die Einschränkungen über das hinausgehen, was in der jeweiligen Altersgruppe üblich ist.
Diese Unterscheidung ist sowohl bei der erstmaligen Prüfung einer Berufsunfähigkeit als auch bei späteren Nachprüfungen relevant.
Altersentsprechender Kräfteverfall: Wenn die Leistungsfähigkeit mit dem Alter nachlässt
Bestimmte körperliche Veränderungen gehören zum normalen Älterwerden. Ein klassisches Beispiel ist die Altersweitsichtigkeit: Buchstaben erscheinen kleiner oder verschwommen, sodass beim Lesen oder bei der Bildschirmarbeit eine Brille benötigt wird.
Auch die Muskelkraft kann mit zunehmendem Alter nachlassen, ohne dass eine Erkrankung der Muskeln oder ein neurologisches Problem vorliegt. Solche Veränderungen werden als altersentsprechender Kräfteverfall eingeordnet.
Nach den Musterbedingungen ist dieser normale altersbedingte Leistungsabbau für sich genommen nicht versichert. Versicherungsrelevant ist grundsätzlich erst ein Kräfteverfall, der über den altersentsprechenden Zustand hinausgeht.
Mehr als altersentsprechender Kräfteverfall: Auf die Altersgruppe kommt es an
Von einem mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall wird gesprochen, wenn das Nachlassen der körperlichen oder geistigen Kräfte stärker ausgeprägt ist, als es für die Altersgruppe der versicherten Person üblich wäre.
Für diesen Vergleich ist nicht entscheidend, wie leistungsfähig andere Menschen im gleichen Beruf sind. Maßgeblich ist die Gesamtheit der jeweiligen Altersgruppe.
Das ist besonders für Menschen in körperlich belastenden Berufen wichtig. Würde ausschließlich mit anderen Personen aus derselben Berufsgruppe verglichen, könnten Berufsgruppen mit besonders hohen körperlichen Anforderungen benachteiligt werden.
„Der Vergleich bezieht sich auf den Zustand der Gesamtheit der Altersgruppe des Versicherten, nicht auf die jeweilige Berufsgruppe.“
– Panos in Folge 47 von Biometrie2go
Warum Kräfteverfall in den meisten BU-Fällen kaum eine Rolle spielt
In der überwiegenden Zahl der Leistungsfälle steht eine Krankheit so deutlich im Vordergrund, dass der normale altersbedingte Leistungsabbau keine entscheidende Bedeutung hat.
Ist eine Erkrankung bereits für sich genommen so schwerwiegend, dass der erforderliche Berufsunfähigkeitsgrad erreicht wird, muss nicht zusätzlich geklärt werden, welchen Einfluss das altersbedingte Nachlassen der Kräfte hat.
Komplizierter wird es, wenn die Erkrankung allein noch nicht ausreicht und erst das Zusammenspiel von Krankheit und Kräfteverfall zu einem Berufsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 Prozent führt.
Mehr als altersentsprechender Kräfteverfall: Auf die Altersgruppe kommt es an
Eine versicherte Person kann durch eine Krankheit in ihrer beruflichen Leistungsfähigkeit eingeschränkt sein, ohne allein deshalb bereits zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig zu sein. Gleichzeitig kann ihre körperliche Belastbarkeit altersbedingt nachgelassen haben.
Erst wenn beide Faktoren gemeinsam betrachtet werden, wird die Schwelle von 50 Prozent erreicht oder überschritten.
Genau in diesem Fall stellt sich die entscheidende Frage: Darf der altersentsprechende Anteil bei der Ermittlung des Berufsunfähigkeitsgrades berücksichtigt werden oder muss er herausgerechnet werden?
Die Antwort hängt von den konkreten Versicherungsbedingungen ab.
Beispiel: Krankheit und altersbedingtes Nachlassen der Muskelkraft
Ein Maurer ist aufgrund einer Erkrankung bei seiner beruflichen Tätigkeit eingeschränkt. Die krankheitsbedingten Einschränkungen erreichen für sich genommen jedoch noch keinen Berufsunfähigkeitsgrad von 50 Prozent.
Zusätzlich hat seine Muskelkraft altersbedingt nachgelassen. Erst die Kombination aus der Erkrankung und der geringeren körperlichen Belastbarkeit führt dazu, dass er seine bisherige Tätigkeit zu mindestens 50 Prozent nicht mehr ausüben kann.
Ist lediglich der mehr als altersentsprechende Kräfteverfall versichert, darf der normale altersbedingte Anteil nicht ohne Weiteres in die Bewertung einfließen. Es muss geklärt werden, wie stark der Maurer allein aufgrund seiner Erkrankung eingeschränkt wäre.
Wenn Krankheit und Kräfteverfall getrennt bewertet werden müssen
Treffen eine Erkrankung und ein altersentsprechender Kräfteverfall zusammen, kann die Leistungsprüfung besonders aufwendig werden. Das gilt vor allem dann, wenn erst beide Ursachen gemeinsam den erforderlichen Berufsunfähigkeitsgrad erreichen.
Der altersbedingte Anteil muss herausgerechnet werden
Versichern die Bedingungen ausschließlich den mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall, darf der normale altersbedingte Leistungsabbau nicht als versicherte Ursache behandelt werden.
Der Anteil der Einschränkungen, der allein auf dem Alter beruht, muss deshalb von den krankheitsbedingten oder anderweitig versicherten Einschränkungen abgegrenzt werden.
Für die Leistungsentscheidung kommt es dann nicht nur darauf an, welche Tätigkeiten die versicherte Person noch ausführen kann. Ebenso wichtig ist die Frage, aus welchem medizinischen Grund diese Einschränkungen bestehen.
Das medizinische Gutachten wird entscheidend
In solchen Grenzfällen ist ein medizinisches Gutachten von besonderer Bedeutung. Es muss klären, ob und in welchem Umfang die Einschränkungen auch ohne den altersbedingten Verschleiß bestehen würden.
Vereinfacht gesagt lautet die entscheidende Frage: Würde die Erkrankung allein bereits zu einer Berufsunfähigkeit von mindestens 50 Prozent führen?
Lautet die Antwort darauf nein und wird die Schwelle nur unter Einbeziehung des normalen altersbedingten Kräfteverfalls erreicht, kann dies bei Bedingungen, die ausschließlich den mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall versichern, gegen einen Leistungsanspruch sprechen.
Die Beweislast liegt beim Versicherten
Die Beweislast liegt bei der versicherten Person. Sie muss nachweisen, dass die Voraussetzungen der bedingungsgemäßen Berufsunfähigkeit erfüllt sind.
Gerade bei einer Kombination aus Krankheit und altersbedingtem Kräfteverfall kann dieser Nachweis schwierig sein. Die medizinischen Ursachen müssen möglichst genau voneinander getrennt und ihr jeweiliger Einfluss auf die berufliche Leistungsfähigkeit bewertet werden.
Damit kann eine Abgrenzungsfrage, die zunächst rein begrifflich erscheint, im konkreten Leistungsfall über Leistung oder Nichtleistung entscheiden.
Warum moderne Versicherungsbedingungen den Unterschied machen
Einige moderne Versicherungsbedingungen gehen über die Formulierung der Musterbedingungen hinaus und versichern nicht nur den mehr als altersentsprechenden, sondern auch den altersentsprechenden Kräfteverfall.
Das kann die Leistungsprüfung in den beschriebenen Grenzfällen erheblich erleichtern.
Keine komplizierte Trennung der Ursachen
Ist auch der altersentsprechende Kräfteverfall versichert, muss nicht mehr mit derselben Genauigkeit zwischen krankheitsbedingten Einschränkungen und dem normalen altersbedingten Leistungsabbau unterschieden werden.
Im Beispiel des Maurers wäre dann nicht entscheidend, welcher Anteil seiner eingeschränkten Belastbarkeit auf die Erkrankung und welcher Anteil auf das altersbedingte Nachlassen der Muskelkraft zurückzuführen ist. Beide Komponenten könnten bei der Bewertung berücksichtigt werden.
Dadurch entfallen komplizierte Abgrenzungen, die sich medizinisch möglicherweise nur schwer vornehmen lassen.
Weniger Beweisprobleme und weniger Belastung
Die Mitversicherung des altersentsprechenden Kräfteverfalls reduziert zugleich mögliche Beweisprobleme.
Die versicherte Person muss nicht nachweisen, dass der erforderliche Berufsunfähigkeitsgrad auch dann erreicht worden wäre, wenn der normale altersbedingte Leistungsabbau vollständig ausgeblendet würde.
Für Kundinnen und Kunden bedeutet das in schwierigen Grenzfällen weniger Unsicherheit und weniger Stress während der Leistungsprüfung. Eine auf den ersten Blick kleine Formulierung im Bedingungswerk kann deshalb eine erhebliche praktische Wirkung haben.
Entscheidend ist die konkrete Formulierung
Bei der Bewertung einer Berufsunfähigkeitsversicherung sollte genau geprüft werden, welche Form des Kräfteverfalls versichert ist.
Es macht einen wesentlichen Unterschied, ob die Bedingungen ausschließlich den mehr als altersentsprechenden Kräfteverfall nennen oder ausdrücklich auch den altersentsprechenden Kräfteverfall einschließen.
Für die Beratung bedeutet das: Nicht nur auf den Begriff „Kräfteverfall“ achten, sondern die vollständige Formulierung im Bedingungswerk lesen.
Kräfteverfall in der Nachprüfung: Wenn sich die medizinische Ursache verändert
Die Abgrenzung zwischen altersentsprechendem und mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall spielt nicht nur bei der erstmaligen Leistungsprüfung eine Rolle. Sie kann auch bei späteren Nachprüfungen relevant werden.
Anerkennung zunächst aufgrund einer Krankheit
Eine Berufsunfähigkeit kann zunächst anerkannt werden, weil eine Krankheit zu den erforderlichen Einschränkungen geführt hat. Der Versicherer erbringt daraufhin die vereinbarten Leistungen.
Im Rahmen einer späteren Nachprüfung kann sich jedoch herausstellen, dass sich der Gesundheitszustand verbessert hat. Die ursprünglich maßgebliche Erkrankung führt dann möglicherweise nicht mehr zu einer Berufsunfähigkeit im bedingungsgemäßen Umfang.
Erhebliche Einschränkungen können trotzdem fortbestehen
Trotz der medizinischen Verbesserung kann die versicherte Person weiterhin deutlich eingeschränkt sein. Beruhen diese verbleibenden Einschränkungen jedoch nur noch auf einem normalen altersentsprechenden Kräfteverfall, können sie bei entsprechenden Bedingungen unberücksichtigt bleiben.
Der Versicherer kann die Leistung dann einstellen, obwohl die versicherte Person ihre frühere Leistungsfähigkeit nicht vollständig zurückerlangt hat. Ausschlaggebend ist, dass die weiterhin bestehenden Einschränkungen nicht mehr auf einer versicherten Ursache beruhen.
Vorteil bei mitversichertem altersentsprechendem Kräfteverfall
Schließen die Bedingungen auch den altersentsprechenden Kräfteverfall ein, wird die Abgrenzung auch in der Nachprüfung erleichtert.
Damit zeigt sich der Vorteil einer weitergehenden Formulierung nicht nur bei der erstmaligen Anerkennung der Berufsunfähigkeit. Sie kann ebenso wichtig werden, wenn sich der Gesundheitszustand später verändert und neu bewertet werden muss, worauf die verbleibenden Einschränkungen beruhen.
Fazit für die Beratung: Beim Kräfteverfall entscheidet das Bedingungswerk
Der Kräfteverfall ist nur selten der alleinige Grund für eine Berufsunfähigkeit. In den meisten Fällen steht eine Erkrankung so deutlich im Vordergrund, dass der normale altersbedingte Leistungsabbau keine entscheidende Rolle spielt.
In Grenzfällen kann der Kräfteverfall jedoch ausschlaggebend werden. Das gilt insbesondere dann, wenn eine Erkrankung und ein altersbedingtes Nachlassen der körperlichen oder geistigen Kräfte erst gemeinsam zu einem Berufsunfähigkeitsgrad von mindestens 50 Prozent führen.
Für Vermittlerinnen und Vermittler sind deshalb drei Punkte besonders wichtig:
Erstens: Altersentsprechender und mehr als altersentsprechender Kräfteverfall müssen klar voneinander unterschieden werden. Maßgeblich ist die allgemeine Altersgruppe der versicherten Person und nicht die jeweilige Berufsgruppe.
Zweitens: Müssen Krankheit und altersbedingter Leistungsabbau voneinander abgegrenzt werden, können das medizinische Gutachten und die Beweislast für die Leistungsentscheidung ausschlaggebend sein.
Drittens: Es sollte genau geprüft werden, ob die Versicherungsbedingungen ausschließlich den mehr als altersentsprechenden oder zusätzlich auch den altersentsprechenden Kräfteverfall einschließen. Diese Formulierung kann sowohl bei der Erstprüfung als auch bei späteren Nachprüfungen einen entscheidenden Unterschied machen.
Wer diese Zusammenhänge verständlich erklärt und die Bedingungen sorgfältig prüft, schafft Klarheit bei einem seltenen, aber keineswegs unwichtigen Thema der Berufsunfähigkeitsversicherung.
